Često je u televizijskim serijama medicinske tematike, spominjana bolest. Kad se dr. House muči postaviti dijagnozu bolesti to obično na kraju ispadne sarkoidoza. Što je zapravo sarkoidoza?
Sarkoidoza je bolest nepoznatog uzroka, koju karakterizira stvaranje karakterističnih nakupina upalnih stanica, granuloma, u različitim organima. U oboljelih najčešće nalazimo granulom , te su najčešće zahvaćani organi ovim promjenama pluća i limfni čvorovi unutar prsnog koša, ali može biti zahvaćen svaki organ u tijelu. Sarkoidoza može biti asimptomatska, akutna ili kronična.
Bolest se najčešće manifestira općim simptomima kao što su npr. povišena tjelesna temperatura, gubitak tjelesne težine (anoreksija), bol u zglobovima (artalgija), te plućnim kao što su npr. otežano disanje (dispneja), kašalj, bolovi u prsima i iskašljavanjem krvi (hemoptiza).
Bolest može zahvatiti na različite načine kožu (npr. nodozni eritem, lupus pernio, makularopapularni plakovi), oči (prednji ili stražnji granulomatozni uveitis, lezije spojnice, plakovi bjeloočnice), srce (kardiomiopatija, smetnje provođenja) ili živčani sustav (klijenuti moždanih živaca, poremećaji hipotalamusa ili hipofize, limfocitni meningitis).
Za potvrđivanje bolesti je potrebna biopsija i analiza patoloških promjena. Vrlo često se dijagnoza potvrdi isključivanjem ostalih bolesti. Velik dio oboljelih ne treba nikakvo liječenje. Bolest najčešće spontano uspori svoj tijek, te rijetko dovodi do smrti. U liječenju se koriste imunosupresivni lijekovi (kao što su npr. kortikosteroidi, ciklofosfamid, azatioprin, metotreksat).
Löfgrenov sindrom i Heerfordt-Waldenströmov sindrom su dva akutna oblika sarokoidoze.
Heerfordt-Waldenströmov sindrom
Heerfordt-Waldenströmov sindrom je oblik akutne sarkoidoze koji karakterizira povišena tjelesna temperatura, povećanje zaušne žlijezde, anteriorni uveitis i pareza živca lica. Sindrom je prvi opisao danski oftalmolog Christian Frederick Heerfordt 1909.g. Prvotno je pripisan zaušnicama, a kao poseban oblik sarkoidoze opisao ga je 1937. švedski liječnik Jan G. Waldenström.
Löfgrenov sindrom
Löfgrenov sindrom je oblik akutne sarkoidoze koji karakterizira povišena tjelesna temperatura, nodozni eritem, povećanje limfnih čvorova hilusa pluća i bol u zglobovima. Oblik je 1953. prvi opisao švedski liječnik Sven Halvar Löfgren.
Na sarkoidozu se obično posumnja kada se jave plućni simptomi, a potvrđuje se RTG–om pluća, biopsijom i isključivanjem drugih uzroka granulomatozne upale. Prva linija terapije su kortikosteroidi. Prognoza je odlična u slučajevima ograničene bolesti, dok je u slučaju uznapredovale bolesti loša.
Sarkoidoza pogađa prvenstveno osobe u dobi između 20 i 40 godina, rjeđe djecu i starije. Svjetska učestalost je najveća u američkih crnaca i Sjevernih Europljana, posebno Skandinavaca. Klinička slika bolesti jako varira s obzirom na rasu i etničko porijeklo, pa su tako u Američkih crnaca češće ekstratorakalne manifestacije. Sarkoidoza je nešto češća kod žena. Incidencija je veća zimi i u rano proljeće iz nepoznatih razloga.
Smatra se da je sarkoidoza posljedica upalnog odgovora na antigen iz okoliša i to u genetski osjetljivih osoba. Predloženi okidači su:
- Propionibacterium acnes i mikobakterije (moguće Mycobacterium tuberculosis katalaza-peroksidaza [mKatG] protein)
- plijesan ili gljivice te neke neidentificirane tvari prisutne na radnim mjestima s ustajalim mirisima
- pesticidi
- Pušenje (duhan) je u obrnutoj korelaciji sa sarkoidozom.
Dokazi koji potkrepljuju genetsku osjetljivost (sklonost) su:
- veća stopa bolesti kod jednojajčanih (monozigotnih) nego kod dvojajčanih (dizigotnih) blizanaca
- povećana prevalencija sarkoidoze (oko 3,6 do 9,6%) među srodnicima u 1. ili 2. koljenu oboljelih od sarkoidoze
- peterostruko povećanje relativnog rizika od razvoja sarkoidoze u braće i sestara oboljelih od sarkoidoze
- identifikacija nekoliko mogućih HLA i ne-HLA gena povezanih sa sarkoidozom
Patofiziologija
Nepoznati antigen pokreće stanični imuni odgovor koji dovodi do nagomilavanja T–limfocita i makrofaga, oslobađanja citokina i kemokina te organizacije reaktivnih stanica u granulome. Pojava bolesti u obitelji i u nekim zajednicama ukazuje na genetsku predispoziciju, moguću izloženost istim faktorima, ili što je malo vjerojatno, na prenošenje bolesti sa osobe na osobu.
Rezultat upalnog procesa su nekazeozni granulomi, što je glavni znak sarkoidoze. Granulomi su skup mononuklearnih stanica i makrofaga koji se diferenciraju u epiteloidne i multinuklearne orijaške stanice, okružene limfocitima, plazmocitima, fibroblastima i kolagenom. Granulomi najčešće nastaju u plućima i limfnim čvorovima, ali mogu zahvatiti bilo koji organ i uzrokovati značajnu disfunkciju. Granulomi u plućima obično su raspoređeni uzduž limfnih putova.
Dijagnoza
Na sarkoidozu treba posumnjati kad se slučajno otkrije hilarna adenopatija na RTG–u pluća. Ona izgleda kao jedna sjenka oblika naranče u sredini prsnog koša, a između plućnih krila. Bilateralna hilarna adenopatija je najčešća patološka promjena. Stoga, ako se sumnja na sarkoidozu, prva pretraga trebala bi biti RTG prsnog koša, ako to već nije učinjeno. Prema izgledu promjena na radiološkim slikama može se otprilike predvidjeti vjerojatnost spontane remisije u bolesnika kojima su zahvaćeni samo torakalni limfni čvorovi. Međutim, određivanje stadija sarkoidoze, tj. njene proširenosti na temelju RTG-a prsnog koša može biti pogrešno; na primjer, ekstrapulmonalna sarkoidoza, kao što je kardijalna ili neurološka sarkoidoza, bez promjena na plućima može značiti lošu prognozu. Također, promjene verificirane na RTG-u pluća slab su pretkazatelj plućne funkcije, tako da rendgenska snimka prsnog koša možda neće biti točan pokazatelj težine plućne sarkoidoze.
Normalna (uredna) RTG slika prsnog koša (stupanj 0) ne isključuje dijagnozu sarkoidoze, osobito kada se sumnja na kardijalne ili neurološke promjene u sklopu sarkoidoze. CT visoke rezolucije osjetljiviji je za otkrivanje hilarne i medijastinalne limfadenopatije i patoloških promjena u parenhimu. Nalazi CT-a kod uznapredovalijih stadija (II do IV) sarkoidoze su:
- zadebljanje bronhovaskularnih žila i stijenki bronha
- povezivanje (nizanje) limfnih promjena
- zasjenjenje koje izgleda poput „mliječnog stakla“
- čvorovi , ciste ili šupljine u parenhimu (tkivu) pluća
- trakcijska oštećenja s ožiljnim tkivom
Pretrage kod sarkoidoze
Kad radiološke pretrage ukazuju na sarkoidozu, dijagnoza se potvrđuje histološki nalazom granuloma u uzorku i isključivanjem drugih uzroka granulomatozne bolesti kao što je npr. TBC. Löfgrenov sindrom ne zahtijeva potvrdu biopsijom.
Stoga, u sklopu dijagnostičke obrade treba:
- odabrati mjesto biopsije
- isključiti druge uzroke granulomatozne bolesti
- procijeniti težinu i proširenost (stupanj) bolesti kako bi se utvrdilo je li terapija indicirana
Prognoza
Iako je spontana remisija česta pojava, manifestacije i težina bolesti znatno variraju, te je mnogim bolesnicima potrebna kortikosteroidna terapija u jednom periodu njihove bolesti. Zato su potrebni višekratni kontrolni pregledi kako bi se pravovremeno otkrio recidiv. U oko 90% bolesnika koji su imali spontanu remisiju, remisija se događa unutar prve 2 godine nakon postavljanja dijagnoze; < 10% ovih bolesnika ima recidiv nakon 2 godine. Pacijenti koji ne uđu u remisiju unutar 2 godine vjerojatno će imati kroničnu bolest.
Sarkoidoza je kronična bolest u do 30% slučajeva, dok 10 do 20% ima trajne posljedice. Bolest je smrtonosna u 1 do 5% bolesnika, obično zbog respiratorne insuficijencije uzrokovane plućnom fibrozom, a rjeđe zbog plućne hemoragije. Međutim, u Japanu je najčešći uzrok smrti kardiomiopatija jer izaziva aritmiju i zatajenje srca (kardijalnu dekompenzaciju).
Prognoza je lošija za bolesnike s ekstrapulmonalnom sarkoidozom, a naročito za bolesnike crne rase. Izlječenje je zabilježeno u 89% bijelaca i 76% crnaca bez ekstratorakalne bolesti, te u 70% bijelaca i 46% crnaca sa ekstratorakalnom bolešću.
Dobri prognostički znakovi su:
- Löfgrenov sindrom (trijas: akutni poliartritis, nodozni eritem i hilarna adenopatija)
Loši prognostički znakovi su:
- kronični uveitis
- lupus pernio
- kronična hiperkalcijemija
- neurosarkoidoza
- zahvaćenost srca
- opsežne promjene u plućima
Međutim, postoje male razlike što se tiče dugoročnog ishoda između liječenih i neliječenih bolesnika, a recidiv je čest nakon završetka liječenja. Uglavnom, rijetko se bilježe smrtni ishodi.
